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2016年江西省新余市关于印发以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案的通知（余卫字〔2016〕331号）
阅读数：906　招标区域：江西　日期：2016/8/4

县（区）卫计局、管委会社会事业（发展）局、市人民医院、市中医院、新钢中心医院：
现将《新余市以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际工作认真贯彻落实。

新余市卫生和计划生育委员会
2016年8月3日

新余市以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作方案

为顺利完成省政府民生工程目标任务，建立以糖尿病路径管理为纽带，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务模式，提升基层医疗卫生服务能力，引导优质医疗资源下沉，促进基本医疗卫生服务的公平可及，根据《江西省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发[2015]82号）、市卫计委《关于印发江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作方案的通知》（赣卫药政字[2016]4号）、《新余市实施分级诊疗制度试点工作方案》（余卫字[2015]318号）要求，结合新余实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
充分发挥全市内分泌专业技术队伍作用，采用组建联合体、对口支援、医师多点执业等形式，整合推进区域医疗资源共享，到2017年，全市95%基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）都有能开展2型糖尿病基层规范化诊治的医生，具备开展2型糖尿病首诊和管理的仪器设备和分级管理信息系统，并与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，糖尿病患者初诊进入路径率达到60%，规范化诊疗和管理率达到40%以上。同步开展2型糖尿病单病种定额付费改革。
二、主要任务
（一）明确机构功能定位
基层医疗卫生机构：负责糖尿病临床初步诊断，对符合入径条件的纳入基本诊疗路径管理，不符合入径条件的按照疾病诊疗指南和个体化、规范化的治疗方案开展基本治疗及康复治疗；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，开展并发症初筛、患者随访和健康教育, 指导患者自我健康管理, 实施双向转诊。
二级及以上医院：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
（二）建立对口帮扶关系
1.确定糖尿病诊疗市级指导医院和组建市级专家组，建立市、县、乡对口帮扶关系。
市级指导医院：由市人民医院、市中医院、新钢中心医院组成。
市级专家组:由指导医院内分泌科专家、心血管内科、肾内科、神经内科、临床药师、血管外科、眼科、康复医学、护理、营养师等组成。
对口帮扶：
市人民医院对口帮扶分宜县、高新区基层医疗机构;
新钢中心医院对口帮扶渝水区基层医疗卫生机构;
市中医院对口帮扶仙女湖区基层医疗机构。
对口帮扶按照每个指导医院分片对口帮扶指定的县（区），采取到县医院或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）集中授课、示范门诊、示教查房、查看分析路径病案等多种帮扶形式，及时跟进、协调解决技术问题，使对口县（区）基层医疗卫生机构能常态化开展糖尿病基层规范化诊疗。
2.各县（区）应相应确定县级指导医院，组建县级医院糖尿病专家组，对口帮扶本县（区）基层医疗卫生机构。县级专家负责指导基层医疗卫生机构实施糖尿病路径有关具体问题、核查路径病例完成质量，以到实地帮扶为主。
3.有关帮扶费用：专家对口支援、专科医师巡诊经费按每人每年50天、每人每天400元的标准补助，由市、县（区）财政各按50%下拨给受援单位，受援单位根据市、县（区）卫生计生行政部门双重考核情况将经费付给支援单位，再由支援单位发放给个人（余卫字[2015]318号）。
（三）保障基层药品配备使用需求
在加强县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心糖尿病临床路径管理的基础上，允许基层适当使用糖尿病治疗必须、基本药物目录范围外的胰岛素或胰岛素类似物。有住院床位设置的最多可在原目录基础上再增加10%，新增药品重点保障慢性病患者用药。对建立医疗联合体单位，允许其基层医疗卫生机构配备使用上级医院目录范围内的药品（余卫字[2015]318号）。
（四）推进基层信息化建设
充分利用我市人口健康信息平台建设，逐步实现糖尿病电子健康档案和电子病历的连续记录以及医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，促进全市就诊信息共享。
（五）建立签约服务制度
通过政策引导，推进糖尿病患者或家庭自愿与基层医生团队签订服务协议，明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。签约团队的建立以帮扶关系、地缘关系为基础，至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师）和社区护士等，有条件的可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决（余卫字[2015]318号）。
按照基本公共卫生服务项目要求，对居民家庭实行健康管理并提供规范服务的，按每年10元/人标准给予补助。
（六）全面实施路径管理
通过对口帮扶，基层医疗机构要明确开展2型糖尿病基本诊疗路径管理的有关人员，充分掌握基本诊疗路径操作要点，规范2型糖尿病基本诊疗路径工作，严格执行路径进入标准，凡符合入径条件的2型糖尿病病人均纳入路径管理，入径后按照路径规定的诊疗项目开展医疗活动，认真做好病历和路径表单书写，妥善保存每位入径患者的病案资料（病历、医嘱、路径表单、各项检查结果、病程记录、处方、收费明细等），加强入径病人回访工作，对未入径和入径病例医疗质量差异进行系统性分析，逐步完善路径管理持续改进体系。
（七）积极推行双向转诊
医疗机构要按照国家卫计委制定的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，明确各自的功能定位，掌握糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准，做好上级医院与基层医疗机构糖尿病路径上下衔接和病人的双向转诊工作做到合理首诊、安全转诊、有序转诊，具体转诊流程见附件1。
为解决向下转诊难的问题，鼓励上级医院将符合下转条件的住院患者向下转诊，按每人次600元给予奖励，奖励经费由市财政给予预算安排。在下转患者时，上级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构，必要时要开展跟踪服务（余卫字[2015]318号）。
（八）推进医保付费改革
通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊断明确、病情稳定的糖尿病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。
参照《新余市人民政府办公室关于实施分级诊疗制度完善城镇基本医疗保险支付政策的暂行意见》（余府办发〔2015〕94号），在一个医联体内，参保对象按规定由下级医院转上级医院，住院起付线可累计计算，上级医院转下级医院，取消住院起付线。城镇职工、城镇居民参保人员未按规定办理转诊转院手续的，其医疗费用不予报销，参合农民按新农合转诊转院规定执行。将符合条件的基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等慢性病医疗机构，按规定纳入基本医疗保险定点机构，方便群众就诊。已办理了糖尿病慢性病证的城镇职工参保患者在下级医院（基层医院）门诊治疗，其中糖尿病合并症起付线由700元降低为500元，报销比例由75%提高为80%；三期以下（不含三期）无合并症的糖尿病起付线由1000元降低为800元，报销比例由65%提高为70%。已办理了糖尿病慢性病证的城镇居民参保患者在下级医院（基层医院）门诊治疗，全年门诊特殊慢性病统筹基金最高封顶线由5000元提高为6000元（医联体名单见附件3）。
（九）建立监测考核